HỒ SƠ BỆNH ÁN
1. LƯ LỊCH:
- Giới tính: Nữ Tuổi: 31 tuổi
- Nghề nghiệp: kế toán
- Đă lập gia đ́nh, có 1 bé gái 3 tuổi
- Thành phố: Hồ Chí Minh, Việt Nam
2. MÔ TẢ BỆNH LƯ
- Lúc mới vừa sinh bé xong, qua ngày thứ hai,em đi vào nhà vệ sinh rửa tay th́ mở nhầm ṿi nước lạnh, có tắt liền thế nhưng tối đó em bị lạnh sâu buốt vào trong tim, BS trong bệnh viện đă cho chụp đèn để nóng người lên. Khi ở bệnh viện về th́ đột nhiên đầu chảy mồ hôi rất nhiều, người khó chịu, thần kinh căng thẳng. Em có đi khám tây y th́ nói do em bị thiếu canxi, cho uống canxi thời gian th́ đỡ. Sau đó 3 tháng em đi làm lại, th́ lại mệt lại, người chịu lạnh ko được, tay chân thường bị lạnh, có lúc ra mồ hôi. Lúc đó e đă đi Đông y th́ nói em bị cảm nhập, uống 1 tháng thuốc th́ có đỡ. Mội thời gian sau người b́nh thường. Cách đây 2 năm do công việc nên e bị đau khớp, đi tây y uống thuốc th́ nó chuyển qua đau dạ dày. Em có uống thuốc tây y, đi nội soi th́ bảo bị sung huyết hang vị, ph́nh vị, ko có vi khuẩn HP. Nhưng em chữa tây y hoài ko hết. Thời gian gần đây, người có lúc đột nhiên mệt lả, ko có sức lực, tim ko thở nổi, đi tây y th́ họ nói là bị rối loạn tiêu hóa. Em hết chuyển đông y rồi lại tây y, mệt mỏi luôn. Do năm ngoái ko biết do dị ứng thức ăn hay ǵ mà môi em bị ngứa, sưng, từ màu nâu, sau đó chuyển sang tím. Đến giờ vẫn c̣n ngứa mà ko rơ nguyên nhân. BS da liễu có người nói bị dị ứng, có người nói bị chàm môi, nhưng uống thuốc bs nào cũng ko hết.Thêm nữa em bị rối loạn kinh nguyệt mấy tháng nay, bụng dưới cứ bị chằng chằng, em có đi siêu âm phụ khoa, nhưng ko phát hiện bị ǵ.
Hiện tại th́ người em cứ bị ớn lạnh, lạnh lạnh, gai gai trong người, có lúc thần kinh căng thẳng là người mệt lả, ko thở nổi, ḷng bàn chân tay hay bị lạnh, có lúc bị ra mồ hôi ko nhiều. Đắp mềm th́ nóng, mà mở ra th́ lạnh. Em ko hiểu tại sao lại vậy. Có lúc bị đau đầu, có lúc th́ giữa đỉnh đầu, có lúc th́ đau sau gáy, tay chân hay bị tê mỏi, vùng gáy đến vai đau mỏi. Thỉnh thoảng bị buốn nôn, khó tiêu, bao tử vẫn c̣n đau, bụng dưới đau lâm râm, da gà nổi lên khắp người, ngứa ngứa người.
3.CÁC YẾU TỐ, HỘI CHỨNG LIÊN QUAN
- Cân nặng: 70 Chiều cao:1.58
- Huyết áp: 110/70? Nhịp tim: 72... lần/1 phút
- Có đau đầu không: thỉnh thoảng đau đầu? Vị trí đau: có lúc giữa đỉnh đầu, có lúc vùng trán, có lúc vùng gần sau gáy. Thời gian đau trong ngày: ko cố định. Khi đau đầu, thỉnh thoảng có chóng mặt, choáng váng
- Hay bị đau từ vùng gáy kéo đến vai, thường xuyên đau bên trái( thuận tay trái), hay bị tê tê tay, Chân cũng có lúc đau chân trái. Thỉnh thoảng đau lưng cũng bên trái, ko cố định, hay đau ngay thắt eo, thắt lưng.
-B́nh thường ăn ngon miệng, lúc mệt th́ cảm giác ko tiêu, thỉnh thoảng muốn nôn (nhưng ko có nôn) ăn nhiều, dễ bị đầy hơi, khó tiêu, thích ăn nóng và lạnh
- Thường thích ăn bánh ḿ, trứng
- Bị khó ngủ, ngủ chập chờn, giấc ngủ ko sâu, đêm hay tỉnh giấc, đêm nào cũng mơ
- Buổi sáng dậy ko ho, ko đờm
- Miệng ko bị khô, nhưng thỉnh thoảng môi bị khô, thâm tím(khi bị viêm môi) thích uống nước, thường uống nước ấm.
- Hơi thở ngắn hơi, thỉnh thoảng cảm giác thở nóng, và hay thở hơi lên
- Người chân tay hay bị lạnh, ḷng bàn tay có màu đỏ hồng
- Lúc thần kinh căng thẳng th́ hay đổ mồ hôi lạnh
- Sợ nóng và lạnh.
- Đại tiện: ko cố định, lúc bón, lúc lỏng, ko kèm chất nhầy hay mủ ǵ cả.
- Tiểu tiện: nước tiểu trong, vàng lợt, buổi sáng đi tiểu nhiều lần
- Sinh lư: dạo gần đây ko có nhu cầu sinh lư
- Sinh hoạt: thần kinh hay căng thẳng do suy nghĩ lung tung
- Sắc mặt so với những người xung quanh như thế nào:xám đen.
KINH NGUYỆT (nữ):
- Đă sanh 1 bé gái 3 tuổi
- Kinh nguyệt thường bị trễ, ko đều
- Lúc hành kinh có bị đau bụng,đau cả trước, trong và sau khi hành kinh, nó cứ chằng chằng bụng dưới
- Kinh lượng b́nh thường
- Số ngày có hành kinh: b́nh thường 3 ngày, có lúc 4, 5 ngày
- Màu kinh đỏ tươi, thỉnh thoảng có máu bầm
- Thỉnh thoảng có đóng cục nhỏ, ko có mùi hôi
- Thỉnh thoảng có khí hư, ko có mùi hôi, huyết trằng thường có màu trắng lúc trong, lúc đục.
. LƯỠI
- H́nh dáng lưỡi: lưỡi thon,Có vết hằn 2 bên cạnh lưỡi, vị trí đều nhau, giống như lồi ra cục nhỏ vậy
- Màu sắc lưỡi: hồng
- Đầu lưỡi: có đỏ hồng, Có điểm lấm chấm màu đỏ.
- Rêu lưỡi: ko xác định dầy hay mỏng, phủ từ trong cổ họng ra, gần đầu lưỡi, chỗ dầy chỗ mỏng, cạo ra không hết, màu rêu trắng vàng
- Chất lưỡi: không xác định
- Mặt lưỡi không có rănh nứt.
Mong thầy Phó giúp em xem em bệnh ǵ? Em thật sự rất hoang mang, đi khám nhiều nơi mà ko khỏi được. Mong giúp đỡ sớm, em xin chân thành cảm ơn.
|
Trang Chính